北京市医保局通报参保人员违法违规典型案例

央【yāng】视网消息：据北京市医保局，为筑牢医保基金安【ān】全【quán】防线，营造社会【huì】关注并自觉维护医疗【liáo】保障基金安全的良好氛【fēn】围，北京【jīng】市医【yī】保局选【xuǎn】取了近年来典型案例【lì】，涉及参保人员通过伪造生存证【zhèng】明【míng】材料【liào】骗取【qǔ】医保【bǎo】待遇【yù】、开具药品后转卖【mài】骗【piàn】保、冒名就医、社保卡外借【jiè】他人使用、使用【yòng】本人【rén】社保卡为他【tā】人开药【yào】等违法【fǎ】违规行为【wéi】。这些行【háng】为严重扰乱了医疗保【bǎo】障管理秩序，危害了广【guǎng】大人民群众的【de】切身利益，依法依规予以严惩【chéng】。

北京市【shì】医保局提【tí】醒每一家定点医疗机构【gòu】、每一位参保人【rén】员，维【wéi】护医保【bǎo】基【jī】金安全，事关【guān】你我，人人有责。

(资料图片仅供参考)

案例1：王某某伪造父亲生存证明等材料骗取医保待遇

2022年3月，大兴区医保局接到相关部【bù】门移送【sòng】线索，反映【yìng】社会化退休人【rén】员王某之子王【wáng】某【mǒu】某涉嫌伪造其父【fù】亲生存【cún】证【zhèng】明材料骗取医保待遇。经核查，王某某提供的其父亲生存【cún】证明等材料均系伪造。2005年1月至【zhì】2021年8月期【qī】间【jiān】，王某【mǒu】某在【zài】明知其父亲已死【sǐ】亡的情况【kuàng】下，领取医【yī】保待遇21000.35元，该行为【wéi】已涉【shè】嫌违法【fǎ】。

依据《中华【huá】人民【mín】共【gòng】和国【guó】社会保险法【fǎ】》第八十八条等【děng】规定，医保部门将【jiāng】案件线索移送至公安机关。截至目前，公【gōng】安机关已开【kāi】展立案【àn】侦查，王某某在取保候审期间【jiān】已将违【wéi】规【guī】费用全部【bù】交回。

案例2：密云区31人持本人或他人社保卡开药贩卖骗保

2020年7月，密云【yún】区医【yī】保【bǎo】局收到举【jǔ】报【bào】线索，反【fǎn】映马某某【mǒu】等人【rén】存在通过从【cóng】多个个人手中收取药品【pǐn】后贩卖牟利的行为。医保部门接到举报后，及【jí】时移送公安【ān】机关，该案后由密云区【qū】公安分【fèn】局【jú】立案侦查，医保部门积【jī】极配合公安【ān】机关开【kāi】展【zhǎn】个人约谈及调取就医数【shù】据【jù】等工作。2021年8月，依据【jù】《中【zhōng】华【huá】人民共和国刑法》，密云区人民法院作出判决，马某【mǒu】某等人【rén】犯诈骗罪，判处有期徒刑【xíng】九个月【yuè】至一年一【yī】个月不【bú】等，并处罚金人民币九千【qiān】元【yuán】至一万【wàn】元不等。

北京市医保局对密【mì】云【yún】区检察院于2021年【nián】7月至【zhì】2023年1月间移送【sòng】的马某某等31人使用本人或他人【rén】社【shè】保卡开【kāi】药贩卖骗保【bǎo】的行为，依【yī】据《中华人民【mín】共和国社会保险法》第八十八【bā】条的规定，分别作出行政处罚【fá】决定【dìng】，共收缴罚款【kuǎn】1314332元，追回医【yī】保基金657166元。

案例3：冯某收集社保卡开药骗保

2021年2月，昌平区医保局收到线索【suǒ】，反映冯【féng】某收集多张社【shè】保卡【kǎ】进行骗保。经【jīng】昌【chāng】平区医保局核查，冯某【mǒu】收集多张社保卡在昌平某【mǒu】社区【qū】卫生服务站开取药品【pǐn】，涉嫌构成诈【zhà】骗罪。昌【chāng】平区医保局【jú】将案件材料【liào】及线索信息移送公安机【jī】关处理。经公安机关核【hé】查【chá】，2020年5月至2021年2月，冯某在昌【chāng】平区【qū】某社区【qū】卫生服务站多次编造帮【bāng】助亲友代开药的【de】虚假理【lǐ】由，利用【yòng】杨【yáng】某【mǒu】、黄某【mǒu】、徐某、宗某等人的社保卡开【kāi】药，骗取医【yī】保【bǎo】基金12825.96元。

依【yī】据《中华【huá】人【rén】民共【gòng】和国刑【xíng】法》，昌平区人民法院作出判【pàn】决，冯某犯【fàn】诈骗罪，判处有期徒刑一年【nián】，罚金人【rén】民币一万元【yuán】；在案扣押12825.96元发还昌平区医保局【jú】。

案例4：唐某某使用他人社保卡冒名就医

2022年10月【yuè】，北京市医【yī】保局【jú】接【jiē】到海【hǎi】淀区医【yī】保局移送的案件线索。经调查【chá】，9-21至9-21期间【jiān】，唐某某持他人社保卡冒名【míng】就医【yī】，骗取医保基金4826.03元。调查中，唐某某如实陈述违【wéi】法事【shì】实，主动退回全【quán】部医保基【jī】金损失。

依据《医疗保障基金使【shǐ】用监督管理条例》第【dì】四十一条【tiáo】第二款【kuǎn】的【de】规定，对唐某某处以骗取医保基【jī】金金【jīn】额1倍即4826.03元罚款。

案例5：高某某使用他人社保卡冒名就医

2022年8月【yuè】，北【běi】京市医保【bǎo】局在日【rì】常检查中发现，参保人【rén】高某某存【cún】在使用他人【rén】社保卡冒【mào】名就医的【de】违法行为，共骗【piàn】取【qǔ】医保基金3470.47元，此【cǐ】费用已退回。

依据《中华【huá】人民共【gòng】和国社会【huì】保险法【fǎ】》第八十八【bā】条的规定，对高【gāo】某某处以骗取【qǔ】医保基金金额2倍即6940.94元罚款。

案例6：刘某某使用他人社保卡冒名就医

2022年【nián】8月，北【běi】京市医保局在【zài】日常检查中发现，参保【bǎo】人刘【liú】某某存在使用他人社【shè】保【bǎo】卡冒名就医的违法【fǎ】行为【wéi】，共骗取医保【bǎo】基金2722.47元，此费用【yòng】已退回。

依据《中华人【rén】民共和国社会【huì】保险法》第八十【shí】八【bā】条的规定【dìng】，对刘某某处以骗取医保基金金额2倍即【jí】5444.94元【yuán】罚款。

案例7：外借社保卡给亲属使用

2021年【nián】5月，西【xī】城区医保局接到【dào】举报线索，反映【yìng】西城区参保人牛某将社保卡借给亲属【shǔ】看病开【kāi】药。西城【chéng】区医保局【jú】通过数据分析及调【diào】查核实，发【fā】现2016年1月至2019年12月，牛【niú】某将自【zì】己【jǐ】的社【shè】保【bǎo】卡【kǎ】借给其妻子【zǐ】的妹妹看病开药使用。经核查，涉及违规费【fèi】用【yòng】132559.98元。

西城区医保【bǎo】局追回违【wéi】规费用【yòng】，对参保人牛某予【yǔ】以停卡处【chù】理；为举报人申报举报奖【jiǎng】励款【kuǎn】13756元；此案移【yí】交【jiāo】公安机关处理。

案例8：外借社保卡给他人使用

2022年12月，海淀区【qū】医保局通过数据筛查，发【fā】现参保人【rén】李【lǐ】某某就医情况【kuàng】存在【zài】异常。海淀区医保局通过【guò】调【diào】查，发现2019年3月至【zhì】2021年9月期间，参保人【rén】李某某存在【zài】将本人【rén】社保卡借给他人使用【yòng】，使用【yòng】本人社保【bǎo】卡为亲属、朋友开药等违【wéi】规行为。经核查，涉及违规【guī】费用【yòng】7384.38元。

海淀区医保局追回违规费用，对参保人李某某予以停卡处理。

案例9：张某用社保卡为亲戚开药

2022年【nián】4月，朝阳区医保局通过数据筛查，发【fā】现参保【bǎo】人【rén】张某使用自己及其配偶【ǒu】社【shè】保卡给【gěi】亲戚开药【yào】。朝阳区医保局通过【guò】调查，发现【xiàn】张某为某医药公【gōng】司【sī】代表，2017年4月至2019年3月，为完成指【zhǐ】标【biāo】业绩在定点医疗机构拿自己及配偶社【shè】保卡开取其所在公司药物给【gěi】亲戚。经核查，共涉【shè】及【jí】违规费【fèi】用54450.32元。

朝阳区医保局追回违规费用，对参保人张某予以停卡处理。

案例10：刘某某用社保卡为邻居开药

2022年4月，东【dōng】城区医保局通过数【shù】据筛查，发现参【cān】保人刘某某【mǒu】费用【yòng】异常【cháng】。通【tōng】过调查，发【fā】现刘某某违规使用社保卡【kǎ】给其邻居【jū】开药。经核【hé】查，涉及违规【guī】费用37437.62元。

东城区医保局追回违规费用，对参保人刘某某进行警示教育。

案例11：李某某委托他人代开药期间发生违规费用

2022年5月，东城区【qū】医保局通过数据筛查，发现参【cān】保人【rén】李某某费用异常。通过调【diào】查【chá】，发【fā】现李某某在委托【tuō】亲戚开药期【qī】间产【chǎn】生了违【wéi】规医保费用。经核查，其亲属【shǔ】用李某某【mǒu】的社保【bǎo】卡开药，并给李某某父母服【fú】用，涉及违规费【fèi】用35005.4元。

东城区医保局追回违规费用，对参保人李某某进行警示教育。

(央视网)